Eendagsdekking aanvragen Aanvraag Eendagsdekking Na het invullen van dit formulier krijgt u binnen 1 werkdag bericht over akkoord van dekking. In geval van spoed, vul het formulier in en bel daarna met telefoonnummer 0513-646494. Stap 1 van 3 - Persoonsgegevens 33% Naam* Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voorvoegsel Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum* Telefoon*E-mailadres* Wilt u de bevestiging per e-mail of per post ontvangen? E-mail Post CamperBestaande/nieuwe klant*Als u de camperverzekering bij ons gaat aanvragen dan betaalt u voor de eendagsdekking alleen de poliskosten van € 12,- Verzekert u de camper bij een andere adviseur dan ontvangt u naast de poliskosten een factuur van € 50,- voor administratiekosten. Camper wordt bij Veenstra verzekerd, aanvraag volgt Camper wordt elders verzekerd, stuur factuur ad € 50,- Merk & Type* Bouwjaar* Brandstof* Benzine Diesel LPG Ledig gewicht camper* Nieuwwaarde camper* Vul hier de oorspronkelijke nieuwwaarde van de camper in. Mocht u dit niet weten dan kunt u dit opzoeken via internet of opvragen bij een camperdealer.Eendagskenteken* Volledige chassisnummer* Datum RDW keuring* DD slash MM slash JJJJ Plaats RDW keuringsstation* Wilt u betalen met automatische incasso of een factuur?*U ontvangt voor de eendagsverzekering een factuur. Wilt u voor de definitieve verzekering automatisch of per factuur betalen? Automatische incasso Factuur Betaaltermijn* Maand (5% toeslag) Kwartaal (5% toeslag) Half jaar (3% toeslag) Jaar (geen toeslag) IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* IBAN rekeningnummerWij verzoeken u uw IBAN rekeningnummer ook in te vullen als u kiest voor betaling via factuur. De verzekeraar kan dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen. Schadevrije jaren camper of lopende autoverzekering* Schadevrije jaren van een camper kunnen worden gebruikt als ze niet in gebruik zijn op een andere camperverzekering. Schadevrije jaren van een lopende autoverzekering kunnen worden gebruikt voor een hogere no-claim korting (Bonusplan). Slotvragen1. Is u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting2. Heeft een rechter in de afgelopen acht jaar u, of iemand die belang heeft bij deze verzekering, de rijbevoegdheid ontzegd?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting3. Bent u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking geweest met politie of justitie?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting4. Heeft u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar een schade gemeld op een vergelijkbare verzekering?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting Δ